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1. ¿Pertenece a un grupo de riesgo?
Conviviente con personas de riesgo Embarazada Mayores de 65 años Niños con factores de riesgo Paciente con complicaciones asociadas Trabajador cuerpos de seguridad del estado / bomberos / protección civil Trabajador en institución geriátrica / domiciliaria Trabajador sanitario / personal en prácticas
2. ¿Se vacunó en la campaña previa de la Gripe? Si responde SÍ
Se vacunó por decisión propia Se vacunó por recomendación médica / farmacéutica
3. ¿Se ha vacunado durante la presente campaña de la Gripe?
No No, por desabastecimiento de la vacuna No, por indicación médica, por alergia la huevo No, por indicación médica, por enfermedad grave reciente No, por indicación médica, reacción adversa grave a vacuna anterior Sí
En caso de responder NO ------> Derivación al médico
4. Si se le ofrece la derivación al médico para vacunarse y la rechaza. Indicar los motivos
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